肝结核1例
Case Report of Liver Tuberculosis

作者: 古冬连 , 刘丽娟 :广西医科大学附属肿瘤医院,广西 南宁;

关键词: 肝结核磁共振1例Liver Tuberculosis MRI 1 Case

摘要:
本研究回顾性分析1例肝结核患者的临床及磁共振图像资料并复习相关文献。我们发现肝结核影像表现是非特异性的,大多数情况下需要进行组织病理学诊断结果。

Abstract: This study retrospectively analyzed the clinical and magnetic resonance image data of a patient with liver tuberculosis and reviewed relevant literature. We found that the imaging findings of hepatic tuberculosis were nonspecific and histopathological findings were required in most cases.

1. 引言

肝结核在我们临床工作中少见,主要报道于南非和菲律宾。肝结核病的影像学表现是非特异性的,这些病变可能被误诊为肿瘤性病变或化脓性脓肿。本文报道肝结核1例,旨在提高对该病影像学表现的认识。

2. 临床资料

患者,男,71岁,反复腹痛10余年,加重伴呕吐2月余入院。患者自诉10余年前无明显诱因下出现右下腹隐痛,与是否进食无关、偶有腹胀,无腹泻、无黑便、无呕吐、无反酸嗳气、无畏寒发热,未予诊治,逐渐加重,2020年2月上旬明显加重,偶伴呕吐,为胃内容物,无呕血等,当地医院予口服护肝治疗,症状稍有缓解。但右下腹痛症状有反复,程度较前无明显加重,近10天出现全身皮肤眼睛黄染,无消退。自患病以来,患者精神、饮食、睡眠尚可,大小便正常,体重减轻约3 kg。既往体健,个人史、家族史无特殊。

查体:皮肤巩膜黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软,无抵抗。瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,未触及明显包块,肝肾区无叩痛,移动性浊音(−),听诊肠鸣音正常。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。

实验室检查:血常规:WBC:7.17 × 109/L,RBC:2.6 × 1012/L,HGB:88 g/L;肝肾功能:TBIL:215.8 umol/L,DBIL:163.5 umol/L,IBIL:52.3 umol/L,ALB:25.9 g/L,ALT:131 U/L,AST:210 U/L,UREA:3.3 mmol/L,CREA:56 μmol/L,UA:108 μmol/L,K:4 mmol/L,Na:137 mmol/L,Cl:104 mmol/L,GFR:104.3 ml/min/1.7,CHO:6.01 mmol/L,TG:0.96 mmol/L,脑利尿钠肽:105.7 pg/ml,血氨(酶法) 76 μmol/L,肿瘤标记物:CYFRA21-1:3.55 ng/ml,红细胞沉降率(ESR):119.3 mm/h,超敏C-反应蛋白(hs-CRP):87.29 mg/L;结核杆菌抗体(TB-AB):阳性。

上腹部MRI:肝右后叶见数个异常信号结节影,较大者大小约1.4 cm × 1.1 cm,T2WI、DWI呈高信号,ADC图呈低、高混杂信号,动态增强扫描病灶呈明显不均匀强化。胆总管下段明显扩张,横径约2.1 cm,壁稍增厚,内可见一大小约1.0 cm × 1.3 cm × 1.5 cm低信号结节影,其以上肝左右叶胆管、左右肝管、肝总管及胆总管不同程度扩张,肝内胆管扩张呈软藤状。胰腺未见明确异常。肝门区见多发肿大淋巴结,较大者大小约2.5 cm × 1.8 cm。如图1所示。

Figure 1. (a)-(b) T2-weighted MR image shows nodules with high signal intensity in right liver lobe; (c) Diffusion weighted imaging shows nodules with high signal intensity; (d) Apparent diffusion coefficient shows nodules with low and slightly high signals; (e)-(h) Enhanced scan shows significant uneven enhancement of the nodules

图1. (a)~(b) 肝右后叶结节在T2WI呈高信号;(c) DWI呈明显高信号;(d) ADC图呈低、高混杂信号;(e)~(h) 增强扫描:增强扫描示结节明显不均匀强化

病理:(肝穿刺)坏死性肉芽肿性炎,如图2所示,抗酸染色(可疑阳性)。免疫组化:CK及CK18未提示有肿瘤性病变。

Figure 2. Pathology showed abundant epithelioid cells, suggesting chronic granulomatous inflammation

图2. 病理学检查显示丰富的上皮样细胞,提示慢性肉芽肿性炎

3. 讨论

肝结核通常与肺或胃肠道感染的病灶有关,原发性肝结核非常罕见。肝结核多由粟粒型肺结核经血行传播(通过肝动脉)至肝脏形成,也可能通过淋巴和门脉系统传播或周围邻近器官结核直接播散。肝结核的病理变化在不同的病变阶段可表现为不同的形式,包括干酪样坏死、液化坏死、纤维组织增生及钙化等。肝结核的临床表现不典型,通常表现为发热、肝肿大等非特异性症状,同时伴有腹痛、厌食、体重减轻等体质性症状 [1],部分患者伴有脾大、黄疸 [2],这些症状与肝癌类似。

肝结核包括粟粒型肝结核,结核瘤,结核性肝脓肿,结核性胆管炎,肝浆膜性结核。其中粟粒型最常见,受累肝组织常呈现弥散的肉芽肿病变,呈现粟粒样,多发钙化,钙化,边缘轻中度强化。本病例符合肝结核瘤表现,结核瘤的大小通常为1~3 cm,在磁共振图像上,T1WI表现为低信号结节,结节边缘信号更低,T2WI表现为等或稍高信号,在T2WI也可以表现为低信号,在DWI序列上表现为高信号,对比增强MRI表现为病灶周围和内部间隔增强,这种强化方式可以区分结核瘤与肝肿瘤性病变(肝癌、肝脏多发转移瘤) [3]。本例图像MRI增强表现为渐进性环形强化,原因可能是结核杆菌侵入肝脏后在肝脏局部内形成干酪坏死,病灶边缘肉芽组织形成。

目前国内外对于肝结核的诊断尚无统一的标准,仅凭影像学诊断肝结核尚无定论,大多数情况下需要进行组织病理学诊断区分结核与淋巴增生性疾病,转移性沉积物和其他肉芽肿性疾病,例如结节病和真菌感染 [4]。对于疑似肝结核的病例,应及时进行肝组织病理学检查。

NOTES

*通讯作者。

文章引用: 古冬连 , 刘丽娟 (2020) 肝结核1例。 临床医学进展, 10, 2038-2041. doi: 10.12677/ACM.2020.109305

参考文献

[1] Muhammad, M.U.H., Rajesh, K.W., Nasir, H.L., et al. (2019) Primary Hepaticobiliary Tuberculosis Mimicking Gall Bladder Carcinoma with Liver Invasion: A Case Report. The Pan African Medical Journal, 32, 1-5.

[2] Karaosmanoglu, A.D., Onur, M.R., Sahani, D.V., et al. (2016) Hepatobiliary Tuberculosis: Imaging Findings. American Journal of Roentgenology, 207, 694-704.
https://doi.org/10.2214/AJR.15.15926

[3] Evangelia, S., Alimuddin, Z. and Jamshed, B. (2015) Hepatobiliary Tuberculosis: Imaging Findings. International Journal of Infectious Diseases, 32, 87-93.
https://doi.org/10.1016/j.ijid.2014.12.007

[4] Sathish, K., Ramkumar, G., Sunitha, V.C., et al. (2018) Isolated Hepatobiliary Tuberculosis: A Diagnostic Challenge. BMJ Case Rep, 1-4.

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