无创机械通气对非计划性拔管患者再插管情况的影响
Effect of Noninvasive Mechanical Ventilation on Reintubation in Patients with Unplanned Extubation

作者: 赵 茜 , 郭 慧 , 申张顺 , 李建国 :河北省人民医院,河北 石家庄; 孔继昌 :华北石油总医院,河北 任丘;

关键词: 无创机械通气非计划性拔管再插管Non-Invasive Mechanical Ventilation Unplanned Extubation Reintubation

摘要:
目的:探讨无创机械通气对非计划性拔管患者再插管情况的影响。方法:2015年1月~2017年12月非计划性拔管患者28例,常规应用无创机械通气(NPPV)治疗,计算患者再插管的比例,评价治疗效果。结果:28例患者21例应用无创通气成功并转出ICU,NPPV使用时间(4.7 ± 3.2) d。7例NPPV失败再插管,再插管比例7/28 (25%),低于文献报道50%~58.3%。结论:无创机械通气有利于降低非计划性拔管患者再插管比例。

Abstract: Objective: To investigate the effect of non-invasive mechanical ventilation on re-intubation in pa-tients with unplanned extubation. Methods: From January 2015 to December 2017, 28 cases with unplanned extubation were routinely treated with non-invasive mechanical ventilation (NPPV). The proportion of patients who were re-intubated was calculated and the treatment effect was evaluated. Results: 21 cases were successfully treated with non-invasive ventilation and transferred out of the ICU. The time of NPPV was (4.7 ± 3.2) d. 7 cases with NPPV were re-intubated, and the rate of re-intubation was 7/28 (25%), which was lower than that reported in the literature by 50% - 58.3%. Conclusion: Non-invasive mechanical ventilation is beneficial to reduce the proportion of re-intubation in patients with unplanned extubation.

1. 引言

非计划性拔管在有创机械通气患者中比较常见,国外报道发生率为3%~16% [1] ,已有大量的研究致力于如何降低非计划性拔管,并取得了较好的效果 [1] [2] ,然而非计划性拔管后需要再插管的比例没有变化,一直保持在50%~58.3% [1] 。再插管的患者住院时间、住ICU时间和死亡率均大幅度增加 [3] ,如何降低非计划性拔管患者再插管率值得临床探讨。笔者在2015年1月~2017年12月,非计划性拔管28例程序化应用无创机械通气(NPPV)治疗,降低了再插管比例,效果良好,现报告如下。

2. 资料与方法

2.1. 一般资料

对2015年1月~2017年12月急诊ICU有创机械通气患者1219例进行分析,选取非计划拔管28例,非计划拔管发生率为2.29%。男17例,女11例;年龄(57.2 ± 9.1)岁,APACHEII评分(19 ± 8)。

2.2. 处理方法

设备采用美国Respironic公司BiPAP Vision无创呼吸机。

2.2.1. NIPPV方法

所有患者在非计划性拔管后应立即吸去口咽部分泌物,常规应用双水平(BiPAP)无创正压通气和轻度镇静,镇静目标为Ramsay躁动镇静评分1~2分 [4] 。按照呼吸机条件是否接近脱机进行评价,判定是否有紧急气管插管的指征,并做好气管插管预案;不能脱机或需要气管插管的患者,立即插管。对于不需要紧急气管插管者,序贯无创通气和轻度镇静 [4] ,密切观察患者的意识、自主呼吸状况。该研究获得医院伦理委员会许可。

2.2.2. 紧急气管插管指征

1) 病情严重:心跳或呼吸骤停,多器官功能衰竭,严重的血流动力学不稳定,心肌缺血;2) 高风险气道堵塞:分泌物过多(吸痰频率<1次/2小时),严重上消化道出血,呕吐,上呼吸道如异物;3) 缺乏气道保护能力;4) 上消化道器官手术后、如食管、胃和十二指肠。在非计划脱管的当时存在以上情况,应立即气管插管 [5] 。

Table 1. Data and treatment of 28 patients with unplanned extubation

表1. 28例非计划性拔管患者资料及治疗情况

注:AECOPD:慢性阻塞性肺疾病急性加重期,SIMV为同步间歇指令通气,PSV为压力支持通气,PEEP为呼气末正压。

2.2.3. 无创机械通气有效指标

呼吸频率<25次/分,指脉氧饱和度>92%,无自觉呼吸困难加重,PH值>7.35,动脉血P02 > 60 mm Hg;二氧化碳分压PC02 < 50 mm Hg,COPD患者PC02维持在非计划性拔管前水平;无创通气时间超过2小时患者呼吸衰竭无改善,或出现辅助呼吸肌肉动用,SpO2 < 90%或者P02 < 60 mm Hg;PaCO2上升10 mm Hg,并继续恶化者立即行气管插管。患者NPPV72小时内再插管被认定为失败。

2.2.4. 统计

计算NPPV的成功率和患者再插管率,评价治疗效果。

3. 结果

28例患者均为经口气管插管,有创机械通气时间均大于3天,非计划性拔管的原因7例为翻身、拍背等护理操作时意外拔管,其余21例为患者自行拔出;拔管前计划镇静8/28 (28.6%),间歇镇静16/28 (57.1%),无镇静4/28 (14.3%);拔管前患者资料及治疗情况见表1。21例应用无创通气成功过渡并转出ICU,NIPPV使用时间(4.7 ± 3.2) d,7例失败,NPPV成功21/28 (75%),3例为AECOPD患者翻身拍背时意外脱管,NPPV 4小时,因痰液引流不畅,血气分析示C02进行性蓄积而重新插管;2例心源性肺水肿患者,NPPV治疗3小时,进行性呼吸困难而重新气管插管,其中1例最终死亡。2例为急性有机磷农药中毒患者,行NPPV 2小时后P02 < 60 mmHg,重新气管插管。

4. 讨论

1) 非计划性拔管在ICU比较常见,国外报道占机械通气患者的发生率为3%~16% [1] 。有资料表明:再插管可以使患者院内获得性肺炎发病率增加8倍,死亡风险增加6~12倍 [4] ,并延长机械通气时间、ICU入住时间和总的住院时间,降低非计划性拔管后患者再插管率值得临床探讨。大量的研究致力于降低非计划性拔管,并取得了较好的效果,然而再插管的比例没有变化,一直保持在50%~58.3% [1] 。本组患者非计划性拔管后立即应用NPPV,28例患者中21 (75%)例成功,再插管7/28 (25%),明显低于文献报道的50%~58.3% [1] ,提示非计划拔管患者常规运用无创通气,有利于降低再插管比例。

2) 非计划拔管患者多数未达到“传统”的撤机标准,存在呼吸状态不稳定情况,对于不需要立即重新气管插管的患者,一般的方法是给予鼻导管或面罩给氧,容易发生呼吸肌疲劳等情况,再插管率较高。国内资料显示 [6] :早期应用NPPV可能降低呼吸衰竭患者拔管后的再插管率。国外报道,对于非计划拔管的患者,早期应用无创通气,降低再插管率 [7] ,与本组观察结果相同。对于气道分泌物多、清除困难的患者即使呼吸机条件接近脱机,其无创通气效果较差,应及时重建人工气道行有创机械通气。本组7例无创通气失败者,5例气道分泌物引流不畅所致,2例急性有机磷农药中毒患者,呼吸肌无力而再次插管,因此,本方法不支持用于气道分泌物清除困难和呼吸肌无力的患者。

3) 非计划拔管后判断是否需要紧急插管是关键环节。Listello等 [8] 认为与非计划拔管前诸多因素相关:a) 控制通气频率>6次/分钟;b) 动脉PH > 7.45;c) 氧合指数<250 mm Hg;d) 24小内心率>120次/分;e) 多种疾病共存;f) 躁动;g) 其他插管指征未解除。认为7个因素中存在4个以上预测再插管正确率可达92% (23/25),紧急情况下使用以上指标未免繁琐,难以给予快速处理。本研究采取程序化处理,常规无创通气和轻度镇静 [4] ,按照呼吸机条件是否接近脱机进行评价,并做好气管插管预案;即便是不能脱机或需要气管插管的患者,序贯无创通气和轻度镇静 [4] ,也可以起到“氧预充”和提高紧急插管成功率的作用。非计划拔管后,常规无创通气和轻度镇静 [4] ,按照呼吸机条件是否接近脱机进行评价,并做好气管插管预案;即便是不能脱机或需要气管插管的患者,序贯无创通气和轻度镇静 [4] ,也可以起到“氧预充”和提高紧急插管成功率的作用。

4) 无创通气方便快捷,已成功地用于多种原因引起的急性呼吸衰竭,为我们紧急情况下快速正确处理非计划拔管提供了一个可行方案。

声明

该研究获得相应的伦理许可。

NOTES

*通讯作者。

文章引用: 赵 茜 , 郭 慧 , 孔继昌 , 申张顺 , 李建国 (2019) 无创机械通气对非计划性拔管患者再插管情况的影响。 临床医学进展, 9, 898-901. doi: 10.12677/ACM.2019.98138

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