不安全依恋对边缘型人格障碍形成的影响
The Effect of Insecure Attachment on the Development of Borderline Personality Disorder

作者: 周 威 , 陈 旭 :西南大学心理学部,重庆;

关键词: 不安全依恋边缘性人格障碍情绪调节紊乱心智化Insecure Attachment Borderline Personality Disorder Emotional Dysregulation Mentalizing

摘要:
探索边缘型人格障碍的发展风险因素和形成机制对其干预和治疗具有重要意义。本文立足依恋理论,探讨不安全依恋对边缘型人格障碍形成的影响。这种影响,首先体现在对BPD外部风险因素的影响,早期的外部危险因素,最终汇聚到不安全依恋风格上,而这种不安全的依恋,尤其是焦虑型和恐怖型依恋风格,又会强化这些风险因素带来的影响。其次,不安全依恋还会对BPD个体的社会认知和情绪调节产生影响,通过依恋系统激活后的心智化缺陷和情绪失调,从而引发BPD的各种症状。最后本研究对依恋和边缘性人格障碍关系的后续研究进行了思考和展望。

Abstract: Exploring the risk factors and developmental mechanisms of borderline personality disorder is of great significance to its intervention and treatment. Based on the theory of attachment, this article discusses the effect of insecure attachment on the development of borderline personality disorder. This effect is first reflected in the impact of external risk factors on BPD, the early external risk factors ultimately may converge to insecure attachment, and this insecure attachment, especially preoccupied and fearful attachment, will strengthen the impact of these risk factors. Second, the insecure attachment also affects the social cognition and emotional regulation of BPD individuals, the various symptoms of BPD are triggered by the defect of mentalizing, and emotional dysregulation after the attachment system is activated. Finally, based on the limitations of the existing researches, we discuss the multiple research possibilities of future studies in this field.

1. 引言

边缘型人格障碍(borderline personality disorder, BPD)是一种在普通群体和临床群体中高度流行的II轴精神障碍(Lenzenweger, 2010)。以在人际关系、情绪调节、自我意象和行为控制方面不稳定为典型模式。经常还会陷入到现实的或者想象的抛弃恐惧情绪中,并伴随较高的自伤和自杀行为(Mauchnik & Schmahl, 2010)又因其治疗难度大,使其成为人格障碍研究的重点。

揭示其发展风险因素和形成机制,是实现治疗的第一步(Bradley, Zittel Conklin, & Westen, 2005)。心理社会因素,是BPD病因学探究的一个重点。已有研究发现,儿童创伤,父母不良教养方式,以及不安全的依恋关系,与BPD的形成紧密相关,其中依恋关系是其中的焦点。首先理论上Bowlby认为,不安全依恋是人格病理发展的核心;其次不安全依恋还可以整合一些其他的心理社会因素,比如儿童创伤,不良教养方式等,这些外部因素,可能使个体发展成不安全的依恋风格;最后,依恋理论还可以指导临床干预和治疗。

而已有研究也确实一致地发现无论是与其他人格障碍群体还是健康群体相比,BPD群体报告了更多的不安全依恋和早期创伤经历,其中焦虑型依恋和恐怖型依恋与BPD症状最为相关。而Lori N及其同事(2013)在分析这些症状特征的基础上,认为迷恋型依恋风格(焦虑性依恋)最能描述在BPD患者身上发生的一些症状,比如矛盾不稳定、拒绝敏感性、情绪过度反应等。研究者们认为依恋理论提供了一个概念框架和研究方法,从中理解和评估自我和他人的适应不良的心理表征,并假设这是BPD发展和维持的核心(Adler, 1988; Bateman & Fonagy, 2004; Gunderson, 1996; Gunderson & Lyons-Ruth, 2008; Scott, Levy, & Pincus, 2009)。

不足之处是,已有研究在探讨这些外部风险因素和BPD的关系时是零散的,很少看到这些因素之间的联系,而不安全依恋如何导致边缘性人格障碍的各种症状产生也具有争议。在此我们回顾相关文献,深入探讨不安全依恋风格在边缘性人格障碍病因中的作用,以及不安全依恋如何导致边缘性人格障碍的形成,并在其中思考其对治疗与干预的价值,以期让临床工作者更好地理解依恋在解释和治疗边缘性人格障碍中的理论和实践意义。

2. 不安全依恋风格对BPD形成的外部风险因素的影响

2.1. BPD形成的外部风险因素的研究现状

BPD形成的环境因素主要包括产前环境、父母教养方式、依恋关系、家庭经济状况以及创伤经历(曹曦瑜 & 蚁金瑶,2013)。其中创伤经历、教养方式和依恋关系是研究者关注的焦点。据国外精神科样本的研究显示,接受心理健康服务的被服务者人中至少有65%的人在回顾中报道了儿童创伤(Carr, Martins, Stingel, Lemgruber, & Juruena, 2013)。而专注于边缘性人格障碍(BPD)的患者的研究一致发现儿童创伤率高达92% (Ball & Links, 2009; Martín-Blanco et al., 2014)。此外,儿童创伤与边缘症状的数量和严重程度相关(Martín-Blanco et al., 2014; Zanarini et al., 2002)。一般而言,儿童创伤分为情感虐待、躯体虐待、性虐待、情感忽视、躯体忽视五种亚类型,而关于具体哪一种创伤经历最能预测边缘性人格特征的研究结果却并不一致(Afifi et al., 2011; Cohen et al., 2014; Hengartner et al., 2013; Tyrka et al., 2009; Waxman et al., 2014)。原因可能是不同形式的虐待很少孤立地发生(Bierer et al., 2003; Briere & Elliott, 2003; Pérez-Fuentes et al., 2013)。比如,儿童性虐待不会在没有情感虐待的情况下发生(Bagley, 1991; Sørbø et al., 2013)。此外有证据表明,儿童创伤还有累积效应(Cohen et al., 2013)。因此对于儿童创伤经历的测量,可能不宜使用这种五维度测量的方法。

父母的不同教养方式对子女的心理,特别是人格特征,会造成不同的影响。父母教养方式和边缘型人格障碍关系的大量实证研究表明,父母教养方式与边缘型人格障碍显著相关,且教养方式可显著预测边缘型人格障碍。在比较边缘型人格障碍患者、其他人格障碍患者和不符合轴II诊断标准对照组的父母养育方式特征的研究中,Huang等人(2014)发现,相对另外两组,BPD组报告出养育方式多以缺乏情感温暖,惩罚,拒绝控制为特征,并且父亲惩罚和母亲缺乏情感关怀可显著预测BPD的诊断。而对日本某医院门诊女病患进行研究发现,BPD组和对照组在父亲和母亲关心和过度保护上存在显著差异,但最终只有父亲的过度保护对边缘型人格障碍有预测作用(Machizawa-Summers, 2007)。造成结果不一致的原因可能是文化背景的不同。由于父母教养方式在不同文化中有所不同,所以在不同文化中,父母养育方式与BPD的发展也可能有所不同(Huang et al., 2014)。

依恋作为个体与生俱来的与重要他人的情感联结对个体的生存发展具有重大意义。个体与重要他人的互动过程中,个体会形成一种特有的依恋风格,这种依恋风格不仅反映了个体与重要大人的关系质量,也反映了个体特有的信息加工模式。发展临床取向的研究者,倾向于将依恋风格分为:安全/自主型、回避型、焦虑型(迷恋型)和混乱型四种类型, 而社会人格取向的研究者倾向从自我他人模型或者回避、焦虑两维度来划分依恋类型。两种取向的研究者们都对依恋风格和边缘性人格障碍的关系展开了大量的研究,并一致发现,焦虑型和混乱型的依恋风格与边缘性人格障碍最为相关(也就是高焦虑者和高焦虑高回避者),虽然研究者对于回避型依恋(或者依恋回避维度)与BPD结果不一致,例如,一些研究发现二者没有关联(Meyer, Pilkonis, & Beevers, 2004)。其他研究表明,只有在依恋焦虑程度较高时,高依恋回避和BPD症状学之间存在联系(Levy, 2005),这种高焦虑高回避也就是恐怖型依恋。而Tahirovic和Bajric (2016)在亲子依恋和BPD的研究发现,占主导的是回避型依恋。

这种不一致的原因,Barone等人(2011)认为可能是样本本身的不同质。BPD是一种共病率很高的人格障碍,被诊断出的BPD常常伴随着其他的精神疾病,比如抑郁症,应激障碍,物质滥用症等,这些障碍可以分为内化(internalizing)和外化(externalizing)两个维度,其中内化的障碍和焦虑症、抑郁症、心境障碍有关,并与依恋焦虑相联系;而外化的障碍常常和物质滥用、反社会人格相关,并与依恋回避相联系。很多研究将符合BPD诊断标准的被试纳入研究样本,而没有控制其伴随的其他障碍,结果造成了样本的不同质。

总之我们发现,难以用单一的创伤经历预测边缘性人格障碍的形成,在考察父母的教养方式时,还需要考虑到文化的特异性,不能一概而论;而焦虑型依恋被一致的验证能够预测边缘性人格障碍的形成。

2.2. 不安全依恋对BPD外部风险因素的消极影响

上文我们论述了BPD形成的一些风险因素,那么这些因素与不安全依恋有什么关系呢?依恋理论及其研究认为这些因素也可能会导致个体发展出不安全依恋(Wimmer, Vonk, & Bordnick, 2009),比如Thomson和Jaque (2017)采用ACE (Adverse childhood experiences questionnaire)测量儿童创伤的研究发现,更多的儿童创伤经历和更严重的混乱型依恋之间的强相关。而Clements和Barnett (2002)认为依恋风格的个人差异由重要他人的行为直接决定,而不是由个体自己的因素决定。所以不安全依恋可能在这些风险因素和BPD之间起到中介作用。相关研究也确实证实了焦虑型依恋在儿童情感虐待和边缘性人格障碍中的中介作用(Frias, Palma, Farriols, Gonzalez, & Horta, 2016),类似的,基于中国样本,彭咏梅等人在研究中指出,B群人格障碍中的边缘型与父亲依恋和母亲依恋显著相关,亲子依恋不仅对边缘型人格障碍倾起直接预测作用,还在童年期虐待和B群人格障碍倾向之间起部分中介作用(彭咏梅,陈哲,蔡蓉,& 周世杰,2011)。不仅如此,个体的依恋风格还会在这些风险因素和边缘性人格障碍中起调节作用,儿童和成人的依恋安全性感与增强的心理弹性有关(Bailey, Tarabulsy, Moran, Pederson, & Bento, 2017)。即使混乱型依恋个体,获得的次级安全/自主型依恋也可能作为逆境的保护性变量(Thomson & Jaque, 2012)。而不安全依恋个体的内部工作模型会驱使他们用过度激活(焦虑型依恋)或者去激活(回避型依恋)的策略加工信息,两种策略都可能都使个体处于罹患心理疾病的高危状态。

综上所述,来自抚养者的虐待、忽视等创伤和缺乏温暖、拒绝和惩罚的教养方式,会让个体形成不安全的依恋风格,尤其是焦虑型依恋,即,外部风险因素对BPD的形成是通过不安全依恋的中介作用实现的。反过来,当BPD形成了不安全的依恋风格时,会让个体在面对创伤事件时,过度的情绪反应,从而强化这种风险因素带来的影响,而安全依恋是一种保护性因素,能够增加个体的心理韧性,从而有效的抵御创伤带来的影响。

3. 不安全依恋对BPD形成的内部因素的消极影响

上文我们探讨了不安全依恋对BPD形成的外部风险因素的影响,也就是说这些外部因素最终都会汇聚到个体的不安全的依恋风格上,那么不安全依恋又是如何导致BPD形成呢?

3.1. 不安全依恋对BPD个体社会认知的影响

Fonagy和同事提出了一个理论模型来解释BPD的形成和维持,引起了很多研究者的兴趣(Fischer-Kern et al., 2010; Sharp & Vanwoerden, 2015)。该模型认为心智化(mentalizing)的缺陷是BPD的潜在机制,而心智化的缺陷源于个体生命早期中断的依恋关系。他于是假设不安全依恋导致心智化缺陷从而引发BPD。心智化是一种元认知能力,思考自己和他人想法和感觉,并试图预测和理解相应的行为,它将精神状态(例如情绪,欲望,信念)归因于自我和他人,包括认知和情感两个方面。Fonagy认为母亲的心智化能力直接影响亲子依恋关系的质量。如果母亲心智化程度高,她就能敏感的捕捉婴儿的需要,及时满足,从而使婴儿形成安全依恋,而在安全的依恋环境中,婴儿试着从母亲的角度看待自己和他人从而习得心智化能力,如果母亲心智化程度低,不能敏感的捕捉婴儿的需要,可能导致婴儿和母亲形成不安全的依恋从而中断了心智化的发展。有趣的是关于BPD的群体的心智化研究发现,在TOM任务上(读心术实验任务),与正常被试相比,BPD个体的心智化没有缺陷(Murphy, 2006; Harari et al., 2010),或者只是一个微妙的缺陷(Preissler, 2011),甚至BPD个体还具有优势(Arntz, 2009; Fertuck et al., 2009; Franzen, 2011)。而Harari等人(2010)的研究,显示BPD患者在情感心智化(识别情感精神状态的能力)方面与正常被试相比表现优异,而在认知性心智化(识别心理状态的情况下,没有情绪信息的帮助)的表现相同。这似乎证明Fonagy的假设是错了,但事实上,当依恋系统被触发时,BPD患者的心智化缺陷更可能发生(Chiesa & Fonagy, 2014; Fonagy et al., 1996)。

所以心智化缺陷和依恋系统激活之间的这种不可分割的联系意味着BPD个体的心智化缺陷具有关系特定性,因此,在不考虑特定背景的情况下评估BPD个体的心智化是无益的。而上述的研究,只是单纯的测量BPD的心智化,而并没有在人际关系中激活依恋系统。最近的基于中介分析的研究也确实发现了反射功能即心智化在不安全依恋和BPD中的中介作用,比如Fossati和同事(2009, 2011, 2014)进行了三个关于社区样本的横断研究,探讨了依恋回避和焦虑维度与心智化的相关概念的关系(这些相关概念有,述情障碍;正念;精神状态归因和自己的情绪状态的意识),结果表明,反射功能在不安全的青少年或成人关系风格,特别是焦虑型依恋模式或恐怖性依恋风格与边缘人格特征中起中介作用。

上述的研究,采取的测量方式都不能测量心智化的完整功能,于是;Badoud等人(2017)设计的反射功能量表(The Reflective Functioning Questionnaire; RFQ),并在女性BPD群体身上,探究反射功能,依恋表征和BPD的关系,结果表明,BPD患者主要报告不安全的依恋,其特点是自我负面的内部工作模式和反射能力下降。他们进一步发现反射能力介导了成人不安全依恋与BPD临床状态之间的关系。

总而言之,多方面的证据表明,早期的不安全依恋,会使得个体表现心智化能力的缺陷,从而导致BPD个体的临床症状。而基于这样的假设,Fonagy提出了基于心智化的治疗方法,旨在治疗师和病人之间形成安全的依恋关系,提高其心智化能力,从而修复不安全依恋对人格发展的不利影响,而这种治疗方法也被证明是有效的,不仅体现在比常规治疗和结构化临床管理有优势,还体现在治疗效果具有持久性(Bateman & Fonagy, 2008)。

3.2. 不安全依恋对BPD个体情绪调节的影响

Linehan提出了另外的一种BPD的发展模型,他认为边缘性人格障碍主要是一种情绪失调障碍,产生于生物性的敏感性(增强情绪体验)和特异性的环境影响(无效的发展环境)的交互作用。在BPD中看到的大部分功能障碍的冲动行为,包括自我伤害,药物滥用和对他人的愤怒行为已被概念化为适应不良的尝试,以用来减少或避免剧烈的负面情感(Chapman, Gratz, & Brown, 2006; Nock & Prinstein, 2004)。情绪调节紊乱既是一种诊断BPD的核心症状,也是BPD形成的重要病因。而依恋理论已成为人们理解情绪调节最有影响力的概念框架之一(Malik, Wells, & Wittkowski, 2015)。

不安全依恋尤其是依恋焦虑不仅与负性情绪倾向或特质、神经质、冲动性相关,而且还会使得个体在面对情绪刺激时,使用适应不良的调节策略,即过度激活策略和去激活策略,二者都不能有效调节情绪反应,反而会扩大情绪反应对个人的影响。Scott等人(2009)为考察负性的情绪倾向、冲动性,依恋风格和BPD之间的关系,他们假设了两种模型,model 1:负性情绪倾向、冲动性在不安全依恋和BPD起中介作用;model 2:不安全依赖你在负性情绪倾向、冲动性和BPD中起中介作用,结果表明M1更符合数据结果,尤其是负性情绪和冲动性,在依恋焦虑和BPD之间的中介作用,而依恋回避,只有当高焦虑依恋存在时,才符合M1的假设,进一步说明恐怖型依恋是BPD群体最典型的依恋模式。另一项研究,比较了BPD和躯体病样精神障碍(SoD)的成人依恋和情绪调节紊乱,结果表明,不安全的依恋可能在BPD和SoD中都起作用,但起作用的方式是不一样的,BPD群体主要是使用过度激活的调节策略,而在SoD群体使用去激活策略;此外,还发现BPD和SoD共病的患者中两种策略都在使用(van Dijke & Ford, 2015)。Kim等人(2014)在青少年被试上,发现安全型依恋通过增强积极的情绪调节策略作为缓解青少年BPD症状的作用,而负面情绪调节策略有助于破坏安全依恋和积极调节策略的保护作用,最终导致显著的边缘性临床症状水平。这说明不安全型依恋,不仅会使得个体可能形成消极情绪特质,还会使得个体使用无效的情绪调节策略,扩大消极情绪的影响,从而引发BPD个体情绪、人际和行为的诸多不稳定症状。为此通过提高BPD患者的情绪调节能力可能有效的减少其不良的症状,而针对BPD的行为定向治疗,如辩证行为治疗(DBT)或情感预测和问题解决系统训练(STEPPS),往往就侧重于情绪调节及其干预(van Dijke & Ford, 2015)。Stepp等人(2014)进行了一项十二个月的追踪研究,通过控制各种干预变量发现,随着情绪失调程度降低,边缘性人格障碍各方面的症状也相对降低。进一步说明了提高BPD个体的情绪调节能力,是治疗BPD的有效手段。

综上所述,尽管BPD的潜在发展机制还不清楚,心智化发展模型和情绪调节紊乱发展模型还是得到了各方面的实验证据的支持,二者的区别在于,前者认为心智化能力的缺陷是核心,而后者则认为是情绪调节能力的缺陷是核心,但两种缺陷都与不安全依恋有关,进一步验证了,不安全依恋是BPD形成发展的关键

4. 总结与展望

不安全依恋对边缘性人格障碍形成的影响,首先体现在对BPD外部风险因素的影响,早期的外部危险因素,最终可能汇聚到不安全依恋上,而这种不安全的依恋,尤其是焦虑型和恐怖型依恋,又会强化这些风险因素带来的影响。其次,不安全依恋还会对BPD个体的社会认知和情绪调节产生影响,通过依恋系统激活后的心智化缺陷和情绪失调,引发BPD的各种症状。然而无论是前者还是后者,未来研究还需要在以下方面进行深入探讨:

4.1. 不安全依恋在外部风险因素和BPD形成中的中介和调节作用仍需进一步验证

在BPD心理社会风险因素的研究中,除了依恋关系,创伤经历,还有父母的教养方式也是重要的因素。根据依恋理论,不良的教养方式和创伤经历,都会影响安全依恋关系的形成。不安全依恋也确实被证明在儿童创伤和边缘性人格障碍中起中介作用,而教养方式和不安全依恋在BPD中的关系还没有直接研究,未来研究应该进一步探讨依恋,教养方式和BPD的关系,以进一步深入理解依恋在BPD形成中的作用。

4.2. 两种发展机制是独立路径还是同一路径还需进一步核实

上文的两种发展机制虽然取得了一些证据的支持,然而研究者们却发现心智化和情绪调节紊乱并不是独立作用的,二者之间可能存在一些关系,比如不安全的依恋导致心智化缺陷从而引发情绪调节紊乱,最后发展成为BPD。如Sharp等人(2015)的研究发现,在多重中介模型中,在青少年被试中,心智化缺陷和情绪失调一起介导了依恋一致性和边界特征之间的关系,但是这种效应是由心智化缺陷驱动的。也就是说,情绪调节不能中介依恋一致性和边界特征之间的联系,而心智化缺陷表现出中介效应。所以未来研究应该在依恋框架下,深入探讨心智化缺陷和情绪调节紊乱的关系,从而揭示更准确的发展机制。

4.3. 探究依恋表征在BPD个体纵向维持机制扮演的角色

人格障碍并不是顽固的,BPD症状会随着年龄的增长有减弱的趋势(Wright, Hopwood, & Zanarini, 2015),有人认为探索维持机制,不仅有益于揭示其中的发展机制,而且对于治疗有着关键的作用(Scott et al., 2012),并发现情绪调节能力的增强和某些BPD症状的减弱正相关(Stephanie D., 2014)。而依恋表征和情绪调节关系密切,而关于BPD治疗的研究发现,在治疗过程中,会伴随着依恋安全感的变化,后续研究可以采用追踪研究探究其在维持机制的作用。

4.4. 在纵向研究中,进一步检验各变量的关系

横断研究的局限性,使我们难以下因果结论。BPD的形成,是一个发展问题,横断研究取得了一定的成果,还需要放在纵向研究中加以检验。过去的纵向研究虽然证实了婴儿依恋,虐待,母亲的敌对和边界混乱,家庭破裂和总体的家庭压力等变量能够预测后来的边缘症状(Carlson et al., 2009)。但是这些变量之间的关系还有待进一步探讨,另外发展机制更需要纵向研究来加以考究。

文章引用: 周 威 , 陈 旭 (2019) 不安全依恋对边缘型人格障碍形成的影响。 心理学进展, 9, 627-635. doi: 10.12677/AP.2019.93078

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