AIRVO与人工鼻在高位截瘫气管切开造口患者中应用效果比较
Effect of AIRVO and Artificial Nose in High Paraplegia Patients with Tracheotomy

作者: 金小芳 , 彭 琳 , 梁玮玮 , 韩文军 :海军军医大学附属长海医院麻醉学部SICU,上海;

关键词: AIRVO人工鼻气管切开气道湿化高位截瘫AIRVO Artificial Nose Tracheotomy Airway Humidification High Paraplegia

摘要:
目的:比较AIRVO (高流量湿化治疗仪)与人工鼻(一次性湿热交换器)在ICU高位截瘫气管切开患者撤离呼吸机后气道管理中的临床应用效果。方法:回顾分析了2016年1月至2017年6月,我院ICU在引进AIRVO前后,53例因高位截瘫行气管切开造口患者在撤离呼吸机后的气道湿化方法,其中2016年1月~9月的27例为人工鼻湿化组,2016年10月~2017年6月的26例为AIRVO湿化组,比较两组患者撤离呼吸机后48h气道湿化效果、氧疗效果与肺部感染发生率。结果:AIRVO组的湿化与氧疗效果均优于人工鼻组,肺部感染发生率低于人工鼻组,差异有统计学意义(P < 0.05)。结论:撤离呼吸机后的ICU气管切开造口患者应用AIRVO可明显提高气道湿化、氧疗效果、降低肺部感染率、具备兼容性好和精确调控输入量等优点,值得临床推广使用。

Abstract: Objective: To compare the application effect of AIRVO (High flow humidification Therapeutic in-strument) and artificial nose (Disposable damp heat exchanger) in airway management of high paraplegia patients with tracheotomy after ventilator withdrawal in ICU. Methods: 53 high parap-legia patients who were evacuated from ventilator after tracheotomy in our ICU from January 2016 to June 2017 were selected as study objects. A retrospective analysis of 27 patients with high paraplegia admitted from January 2016 to September 2016 after evacuation of the ventilator was performed using artificial nasal airway humidification as the control group. From October 2016 to June 2017, 26 patients with high paraplegia who were evacuated from the ventilator used AIRVO for airway humidification as observation group. On the basis of conventional treatment, the humi-dification effect, oxygen therapeutic effect and pulmonary infection rate of the two groups were compared after evacuation of the ventilator 48 h. Results: The effect of humidification and oxygen therapy in the study group was better than that in the control group, and the incidence of pulmo-nary infection was lower than that in the control group (P < 0.05). Conclusion: The application of AIRVO in ICU patients with tracheotomy after evacuation of ventilator can significantly improve airway humidification, oxygen therapy effect and reduce pulmonary infection rate. In addition, AIRVO has the advantages of good compatibility and precise control of input, which is worthy of clinical promotion.

1. 引言

气管切开造口置管是目前重症监护室(ICU)危重症患者建立人工气道的方法之一 [1] 。高位截瘫患者因肌力下降、咳痰无力、排痰困难,为长期保持气道通畅须建立人工气道,而气管切开造口置管是长期机械通气优先选择 [2] 。气道湿化是人工气道护理管理尤为重要的环节,若气道湿化不足,会出现气道黏膜干燥、气道堵塞、肺部感染等严重并发症 [3] ,不仅延长了治疗周期、增加住院费用,还导致撤离呼吸机失败,影响疾病转归。目前临床上患者在撤离呼吸机后通常使用人工鼻连接于气管套管口进行持续气道湿化,但存在脱水、分泌物滞留、痰多粘稠不易吸出等问题 [4] ,应用效果不佳。而高流量湿化治疗仪(AIRVO) [5] 是全球第一款集湿化器、加热系统、风机系统为一体的高流量呼吸湿化设备,能够提供温度为31℃~37℃、相对湿度为100%、绝对湿度为44 mg/L气体的一体式氧浓度监测,给临床提供了一种革命性的治疗新方案 [6] 。我院ICU于2016年起对机械通气撤离呼吸机后,气管切开的高位截瘫患者启用AIRVO进行气道湿化,在临床取得较好效果,现报道如下。

2. 资料与方法

2.1. 一般资料

选取2016年1月至2017年6月我院ICU气管切开撤离呼吸机后53例高位截瘫患者纳入研究对象,回顾性分析2016年1月至2016年9月收治的27例高位截瘫患者撤离呼吸机后采用人工鼻进行气道湿化为对照组,平均年龄(47.6 ± 4.3)岁。致伤原因:高处坠落伤10例,交通事故17例。2016年10月至2017年6月收治的26例高位截瘫患者撤离呼吸机后使用AIRVO进行气道湿化为观察组,平均年龄(49.6 ± 5.0)岁。两组患者采用随机对照研究。致伤原因:高处坠落伤7例,交通事故19例。上述患者均生命体征稳定,成功试脱机3天,两组患者在年龄、疾病构成及病情严重程度等基数资料方面差异无统计学意义(P > 0.05),具有可比性。纳入标准:① 在我院ICU行气管切开手术;② 既往无肺炎、肺气肿等肺部疾病;③ 自愿参加本次调查研究的患者。排除标准:① 不愿参加本次调查研究的患者。见表1

2.2. 方法

2.2.1. 对照组

患者撤离呼吸机后,通过气管切开套管直接接入人工鼻,侧孔连接吸氧管进行吸氧。1) 氧流量保持4~6 L/min。2) 使用过程中注意观察痰液的黏稠度、人工鼻清洁程度,如有痰液污染及时更换,常规48 h更换一次 人工鼻 [7] 。

2.2.2. 观察组

患者撤离呼吸机后,气管切开套管接入AIRVO导管进行吸氧。1) 调节流量范围为2~60 L/min,氧浓度21%~100%。2) 初始流量设置为6 L/min~8 L/min,初始温度37℃可以使气管切开非机械通气的患者有更舒适的体验 [1] 。3) 湿化罐水位确保在标准位置,选择500 ml无菌注射用液作为湿化液匀速滴入湿化罐内,避免水量较少对机器产生损伤。4) 持续观察湿化罐温度,避免出现患者气道烫伤或者气道痉挛的现象。两组患者均给予气管切开常规护理,严格无菌操作。

2.3. 观察指标

目前评价湿化效果的指标,主要通过患者气道分泌物的黏稠度与主客观观察指标来评价 [8] 。本研究对两组患者撤离呼吸机后48 h使用不同湿化方式的湿化效果、氧疗效果与肺部感染发生率三项指标进行比较,并由责任护士随时记录患者痰液的粘稠、计算氧和指数、结合痰培养结果与白细胞、中性粒细胞等指标统计肺部感染发生率等情况。

2.3.1. 痰液粘稠度

判断湿化效果,标准如下 [9] 。Ⅰ度(过度湿化):痰液稀薄如米汤样或泡沫样,吸痰后吸痰管内壁无痰液滞留;Ⅱ(湿化良好):外观较Ⅰ度粘稠,吸痰管内壁有少量痰液滞留,易冲洗;Ⅲ度(湿化不足):痰液粘稠呈黄色,吸痰管内壁滞留大量痰液,不易冲洗;观察痰痂形成率。

2.3.2. 氧合指数(动脉氧分压/吸入氧浓度百分比)

数值越高,表示氧疗效果越好。

2.3.3. 肺部感染发生率

留取患者痰液,进行痰培养定量检测分析,以痰液病原菌 ≥ 106 cfu/ml,且白细胞 > 10 × 109/L、中性粒细胞 < 40%或>75%确诊肺部感染 [10] 。

Table 1. The comparison of general data between two groups’ patients

表1. 两组患者一般资料比较

2.4. 统计学方法

统计分析用SPSS20.0软件进行,计数资料用率(%)表示,采用χ2检验;计量资料用均数 ± 标准差( ± s)表示,采用t检验。P < 0.05表示差异有统计学意义。

3. 结果

3.1. 两组患者氧疗效果比较

两组患者动脉血氧饱和度、氧合指数差异均有统计学意义(P < 0.05),观察组氧疗效果更佳。见表2

3.2. 两组患者湿化效果和肺部感染发生率比较

痰液粘稠度方面,两组Ⅰ度比较差异无统计学意义;两组患者在Ⅱ度、Ⅲ度和痰痂形成率方面差异有统计学意义(P < 0.05),观察组湿化效果优于对照组。观察组与对照组肺部感染发生率分别为3.70%与25.93%,差异有统计学意义(P < 0.05)。见表3

4. 讨论

4.1. 高危截瘫患者行气管切开的原因及气道湿化的重要性

创伤性高位截瘫是指创伤引起的第二胸椎以上的脊髓横贯性病变导致的截瘫,绝大多数均由脊椎骨折、脱位所致 [2] 。范海鹏 [11] 等人分析指出脊髓损伤发生于第4颈椎水平或以上,膈肌肋间肌麻痹,最初出现通气不足,正常呼吸不能维持。咳嗽反射消失,排痰功能减退,气管和支气管内腔收缩变窄,出现缺氧、肺不张、坠积性肺炎,引起低氧血症及二氧化碳潴留,严重者可致患者死亡;缺氧又可使脊髓受损神经细胞的继发损伤加重,形成恶性循环,所以应尽早行气管切开术。正常生理状态下,吸入气体经过鼻咽部粘膜、上呼吸道的加温、加湿,是维持气道粘膜纤毛正常清除功能及肺泡上皮正常特性的必需条件。健康人每天从呼吸道丢失的水分为300~500 ml,建立人工气道后,每天丢失水分增至800~1000 ml [12] 。人工气道的建立,使得未经加温、加湿的气体直接吸入呼吸道,干燥、低温气体不但使患者感觉不适,还导致呼吸道分泌物粘稠、结痂,阻塞呼吸道;长时间的干燥气体对肺泡表面活性物质造成破

Table 2. The effect comparison of oxygen therapy between two groups’ patients ( χ 2 ± s)

表2. 两组患者氧疗效果比较( χ 2 ± s)

Table 3. The comparison of wetting effect and lung infection between two groups patients [%(n)]

表3. 两组患者湿化效果和肺部感染率比较[%(n)]

坏,致使肺顺应性下降、纤毛正常运动受损,诱发肺不张与肺部感染 [13] 。因此,合理的气道湿化必不可少,不仅可起到稀释痰液,有利于黏液纤毛转运,促进痰液及时排出、保持呼吸道通畅、有效预防肺部感染的作用 [14] ,还可以有效缩短患者护理与置管时间,对后续康复做出了重要保证,也对整体治疗起到较强的辅助作用 [15] 。

4.2. AIRVO对高危截瘫气管切开患者气道维护效果更佳

本研究结果显示,使用AIRVO的患者湿化效果、氧疗效果均较人工鼻组有所改善,肺部感染发生率更低,与赵彦卓 [16] 、张鹏 [10] 等研究结果基本一致。中华医学会重症医学分会机械通气应用指南(2006)提出:无论何种湿化,都要求进入气道的气体温度达到37.0℃,相对湿度达100% [16] 。人工鼻是目前ICU常用的气道湿化装置,其利用吸水性材料与亲水化合物,被动保留呼出气体中的热量与水分,以使气道获得一定程度的湿化与温化,同时可以过滤、吸附呼出气体中的致病菌,降低肺部感染的发生。此外,由于人工鼻请领方便,较易获取,湿化效果尚可,加上具有良好的性价比,目前在临床上较为普及。不过人工鼻的劣势在临床使用过程中越来越凸显,如无法提供额外的热量与水分,使得吸入气体湿化、温化达不到理想效果;呼吸管路存在被痰液污染的潜在隐患;湿化能力有限,不宜用于气道分泌物黏稠、痰不易咳出及咯血性痰者 [17] ;由于产生重复呼吸,还可能增加死腔量 [18] ,降低氧疗效果。而在本研究中,AIRVO气道湿化的效果明显优于人工鼻湿化给氧,总结而言具有以下几点优势:1) 提高湿化效果。本研究显示,观察组中88.46%的患者痰液粘稠度为Ⅱ度,表示AIRVO湿化效果良好,痰液粘稠度低,易被呼吸道黏膜的纤毛清除。2) 增强氧疗效果。AIRVO能胜任长时间的加温加湿工作,提供流量为2~60 L/min、浓度21%~100%的氧,高流量与高浓度的供氧提高氧合效率 [19] 。AIRVO在整个呼吸周期中可以产生持久的气道正压,避免小气道与肺泡塌陷,有利于换气与消除解剖学死腔,增加功能残气量,减少呼吸做功,改善氧合 [20] [21] 。3) 降低肺部感染机率。AIRVO装置内部带有螺旋加热丝,对吸气管路内氧气和冷凝水进行均匀加热产生水蒸气,减少冷凝水返流至呼吸道。可以自动调节温度、湿度,使得管道内气体达到理想温湿化效果,患者适应性好;此外良好的温湿化使呼吸道粘膜纤毛清理运动功能处于最佳状态,痰液排出顺畅,从而降低肺部感染率。4) 兼容性较好。使用湿化治疗仪不影响患者进食、饮水、沟通与睡眠,患者舒适度与耐受性好。5) 优化操作流程。操作界面简单,氧流量与浓度精确可调,当氧流量与浓度达不到目标设定值时具有自动报警功能,减轻了护理人员的工作负担。6) AIRVO适用范围广泛。不仅适用于人工气道气管切开患者,对于非人工气道患者也有可选择的配套气管导管。当然,AIRVO目前还存在一些缺陷,如使用范围小,多数仅在ICU中使用,还未普及到各科室;多为一次性使用,现还不能做到统一消毒、反复使用。

5. 结论

AIRVO作为一种新型的温湿联合一体化的呼吸气体装置,具有气道提高湿化、氧疗效果、降低肺部感染率、兼容性好和精确调控输入量等优点。对于ICU气管切开高位截瘫患者在撤离呼吸机成功后,应用高流量湿化治疗仪辅助气道湿化,可以减少不良反应的发生、促进疾病后期康复,值得临床推广。但本研究只针对高位截瘫短期行气管切开造口的患者,对于长期建立气管切开造口的患者是否适用,仍需进一步研究。

NOTES

*通讯作者。

文章引用: 金小芳 , 彭 琳 , 梁玮玮 , 韩文军 (2018) AIRVO与人工鼻在高位截瘫气管切开造口患者中应用效果比较。 护理学, 7, 95-100. doi: 10.12677/NS.2018.73017

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