同期三镜、扩张导管、气囊鼻胆管治疗肝左外叶及胆总管结石26例
The Laparoscopy, Choledochoscopy, Duodenoscopy, Dilatable Catheter and Balloon Nasobiliary Drainage of the Same Period in Treatment of the Left Lateral Lobe Hepatic Duct and Common Bile Duct Stones During the Course of Therapeutic Laparoscopy: A Report of 26 Cases

作者: 陈安平 * , 曾乾桃 , 周华波 , 高原 , 索运生 , 刘安 , 刘进衡 , 张胜龙 :成都市第二人民医院肝胆胰外科,四川 成都;

关键词: 腹腔镜胆管镜十二指肠镜肝胆管结石鼻胆管Laparoscopy Choledochoscopy Duodenoscopy Intrahepatic Bile Duct Stones Nasobiliary

摘要: 目的:探讨同期三镜(腹腔镜、胆管镜、十二指肠镜)、扩张导管(逐级扩张导管、球囊导管)、气囊鼻胆管(LCDND)治疗肝左外叶及胆总管结石的应用体会。方法:回顾性分析成都市第二人民医院2011年3月至2017年9月期间,符合入选标准的26例患者的临床资料。结果:腹腔镜下切除肝左外叶和探查胆总管胆管镜取石26例,切除胆囊15例。逐级导管扩张左肝管和乳头并留置气囊鼻胆管65.5% (17/26),逐级导管扩张左肝管和推挤左肝管结石出总管切口并留置气囊鼻胆管11.5% (3/26),逐级导管联合球囊导管扩张左肝管并留置气囊鼻胆管3.8% (1/26),逐级导管扩张左肝管和乳头、十二指肠镜行乳头小切开或微切开并留置气囊鼻胆管11.5% (3/26),逐级导管扩张左肝管后因肝内胆管残石并腹腔镜下留置T管7.7% (2/26)。鼻胆管引流术后无残石,胆汁漏2例(7.7%),轻症胰腺炎1例(3.8%)。无肠穿孔、胆管穿孔、大出血、重症胰腺炎等并发症,无围手术期再次手术和死亡患者。术后总并发症发生率为11.5% (3/26)。结论:从本研究对本医院有限病例进行初步研究发现,只要病例选择合适,LCDND治疗肝左外叶及胆总管结石是可行、有效和安全的。

Abstract: Objective: To explore the surgical technique and clinical effect of laparoscopy, choledochoscopy, duodenoscopy, dilatable catheter and balloon nasobiliary drainage (LCDND) of the corresponding period for the treatment of the left lateral lobe hepatic duct and common bile duct stones during the course of therapeutic laparoscopy. Methods: The clinical data of 26 cases of the left lateral lobe hepatic duct and common bile duct stones undergoing LCDND were analyzed retrospectively from March 2011 to September 2017 in the Second People’s Hospital of Chengdu. Results: It was in 26 cases removed the left hepatic lateral lobe and exploration of common bile duct and in 15 cases removed the gallbladder by laparoscopy. Through the duct incision with choledochoscopy to remove gallstones, step by step dilatable catheter expanded left hepatic duct and duodenal papilla and indwelling balloon nasobiliary was in 65.5% (17/26); push the stones into the common hepatic duct in 11.5% (3/26); step by step dilatable catheter combining balloon catheter expanded left hepatic duct and duodenal papilla and indwelling balloon nasobiliary was in and 3.8% (1/26); step by step dilatable catheter expanded left hepatic duct and duodenal papilla and duodenoscopic papillary sphincterotomy of micro incision or small incision, and indwelling balloon nasobiliary was in 11.5% (3/26); via choledochoscopic examination indwelling T shape tube drainage due to residual stone of the intrahepatic bile duct in 7.7% (2/26). Residual stone was not occurred after the nasobiliary drainage. Bile leakage was cured in two cases (7.7%). One patient (3.8%) was a slight pancreatitis. No cases had perforation of intestine and bile duct, bleeding, severe pancreatitis. No perioperative reoperation and death. Total postoperative complication formation rate was in 11.5% (3/26). Conclusion: From preliminary results of limited cases in this study in our hospital, if patients are suitable, LCDND for treatment of the left lateral lobe hepatic duct stones and common bile duct stones, it is safe and effective.

1. 引言

我院于2011年3月至2017年9月有选择地采用同期腹腔镜、胆管镜、十二指肠镜、扩张导管、气囊鼻胆管(laparoscopy, choledochoscopy, duodenoscopy, dilatable catheter and balloon nasobiliary drainage, LCDND)治疗肝左外叶及胆总管结石26例。现报告如下。

2. 临床资料

2.1. 一般资料

入选病例:胆总管内径0.5~2.2 cm者,肝左外叶及胆总管结石、并合并左肝管或乳头部的梗阻或狭窄者。2011年3月至2017年9月期间符合入选标准的患者共26例,男12例,女14例;年龄26~81岁,平均年龄49岁;入院检查7例(26.9%)有梗阻性黄疸及肝功能异常。择期手术25例(96.2%),急诊手术1例(3.8%)。术前MRCP或MRI显示及从联网电脑图像上测定,胆总管内径(指其中最宽处的横径)范围约0.5~2.2 cm,胆总管结石数量约1~12枚,胆总管结石直径(指其中最大结石的横径)约0.2~1.5 cm。26例均存在不同数量的胆色素性或混合性的肝左外叶肝管结石和下移至胆总管的结石;3例有胆囊结石,12例胆囊无结石;11例胆囊已切除,其中4例曾经胆总管探查取石术。诊断主要依据生化检验指标,B超,CT,MRI,MRCP等。主要器械:采用Storz电视腹腔镜系列,强生腔镜超声刀等,泰科腔镜切割闭合器等,Olympus胆管镜、十二指肠镜和内镜圈套器及取石网系列,普东冲击波碎石仪系列,Boston鼻胆引流管和斑马导丝等。Bard或Cook胆管逐级扩张导管(9.5Fr,11.5Fr和13.5Fr经皮肝穿刺套件)和耐高压球囊导管(胆管镜套件)等。小号超薄超滑避孕套。

2.2. 手术要点

2.1. 手术步骤

首先,经超声刀和电钩等离断肝左外叶各相关韧带,经Hem-o-lok、可吸收生物夹、丝线或薇乔线结扎、prolene线缝扎、切割闭合器离断等方法处理并切断较粗的肝左外叶断面管道,切除肝左外叶;第二,在肝左外叶Glisson蒂部结扎线或无损伤血管夹控制下,用薇乔线或prolene线缝合肝左外叶肝动脉和门静脉,敞开肝左外叶肝管开口、经肝总管或胆总管前壁切口,采用胆管镜取石网取石术、冲击波碎石术或左外叶肝管开口与总管前壁切口的会师术 [1] ;第三,经左外叶肝管开口或经总管前壁切口插入斑马导丝进入肠腔,引导逐级扩张导管分别顺行扩张左肝管或十二指肠乳头部;第四,将斑马导丝更换为输尿管导管插入肠腔,引导十二指肠镜行经腹顺行牵引法气囊鼻胆管引流术(Laparoscopic endoscopic balloon nasobiliary drainage, LENBD);第五,结石取净后,用可吸收抗菌微乔线行左外叶肝管开口和总管切口的一期缝合术 [2] ;最后,切除胆囊。

2.2. 腹腔镜下肝左外叶切除术和取石术(laparoscopic left lateral segment liver resection, LLLR)

探查腹腔。超声刀或电钩依次离断肝圆韧带、镰状韧带、左侧冠状韧带,Hem-o-lok夹闭并离断左侧三角韧带。助手将肝左外叶抬起,超声刀离断肝胃韧带小网膜部直至静脉韧带根部附近。沿肝圆韧带左侧,切开肝桥。剪短的20 cm长一段10号红尿管轻松绕过肝十二指肠韧带,两端穿过剪取的约3.0 cm长一节吸引器胶管,尿管两端上合成夹备用。于第一肝门横沟左端上方约2 cm圆韧带的左侧,经超声刀等行Glisson鞘解剖法显露肝左外叶蒂部Glisson鞘,金手指或直角钳从Glisson鞘外,于静脉韧带左缘将金手指或直角钳尖端穿出,带过双10号丝线单重结扎蒂部或上无损伤血管夹,将进入肝左外叶的血管、胆管蒂一并予以控制。在镰状韧带左侧0.5~1.0 cm处切开肝包膜,用Hem-o-lok、可吸收生物夹等方法处理并切断较粗的肝左外叶断面保留侧的管道。超声刀切断Ⅲ段和Ⅱ段Glisson鞘。经超声刀等向第二肝门方向离断深部肝组织,将肝左静脉前后方和下方肝组织切薄,使残留肝组织长度 ≤ 5 cm即可。经12 mm套管置入切割闭合器,切割闭合器的前后闭合端及顶部同时显露后闭合离断肝左静脉,切除肝左外叶。松开结扎蒂部的Glisson鞘外的双10号丝线或无损伤血管夹。用Hem-o-lok夹闭、4-0抗菌薇乔线缝扎、4-0或5-0 prolene线缝合肝左外叶或III段和II段的肝动脉和门静脉出血。敞开扩张的肝左外叶肝管开口顺行取石、经肝总管或胆总管前壁切口取石、胆管镜取石网取石、冲击波碎石、冲洗取石等方法取净肝内外胆管结石 [3] 。经左外叶肝管开口与总管前壁切口(两开口距离约4~12 cm长度)行会师术,反复顺行或逆行冲洗左肝管和肝总管。如果结石取净、左肝管及胆总管下端通畅、留置鼻胆管引流后,可以一期缝合左外叶肝管开口或总管前壁切口。如果怀疑结石未取净,梗阻或狭窄解除不满意,放置T管引流 [4] 。

2.3. 随访

术后主要通过鼻胆管或T形管逆行胆道造影常规复查,或MRCP、超声、定期专家门诊、定期电话询问等形式每3个月随访1次。随访时间3月~1年。由于病人依从度和多种原因,本组术后随访率仅80.7% (21/26)。

3. 结果

3.1.总的完成手术情况和并发症

腹腔镜下切除肝左外叶和探查胆总管胆管镜取石26例,切除胆囊15例。逐级导管扩张左肝管和乳头并留置气囊鼻胆管65.5% (17/26),逐级导管扩张左肝管和推挤左肝管结石出总管切口并留置气囊鼻胆管11.5% (3/26),逐级导管联合球囊导管扩张左肝管并留置气囊鼻胆管3.8% (1/26),逐级导管扩张左肝管和乳头、十二指肠镜行乳头小切开或微切开并留置气囊鼻胆管11.5% (3/26),逐级导管扩张左肝管后因肝内胆管残石并腹腔镜下留置T管7.7% (2/26)。鼻胆管引流术后无残石,胆汁漏2例(7.7%),轻症胰腺炎1例(3.8%)。无肠穿孔、胆管穿孔、大出血、重症胰腺炎等并发症,无围手术期再次手术和死亡患者。术后总并发症发生率为11.5% (3/26)。术后有其他并发症者均经非手术综合疗法治愈。术后均从腹腔引流管引流出渗液约10~400 mL/d,于2~6天停止。术后第4~8天拔除腹腔引流管。手术时间125~280 min,本组平均手术时间186 min。

3.2. 胆总管内径情况

根据MRCP等测定。胆总管内径约0.5 cm者1例,约0.6 cm者2例,约0.8 cm者4例,约0.9~2.2 cm者19例。细径胆总管(本组指胆总管内径0.5~0.8 cm者)7例(26.9%),粗径胆总管(本组指胆总管内径0.9~2.2 cm者)19例(73.1%)。

3.3. 左肝管和左外叶肝管内径情况

左肝管扩张前内径:左肝管内径约0.89 mm (通过Boston斑马导丝)者1例,左肝管内径约0.1 cm (通过3Fr输尿管导管)者4例,约0.2 cm (通过6Fr输尿管导管)者9例,约0.32 cm (通过Bard 9.5Fr内导管)者7例,约0.38 cm (通过Cook 11.5Fr扩张导管)者5例。左外叶段肝管及其分支内径:约0.8~3.2 cm (根据MRCP等测定),均明显大于其左肝管最窄处内径。

3.4. 扩张胆管情况

左肝管扩张后:Cook胆道逐级导管外导管(11.5Fr,直径约0.38 cm)通过左肝管会师(从左外叶肝管开口进入,从总管切口引出)17例,Bard胆道逐级导管外导管(13.5Fr,直径约0.45 cm)通过左肝管会师9例。Bard:CT-75102 (球囊最大扩张直径1.0 cm)球囊导管联合逐级导管扩张左肝管1例。十二指肠乳头扩张后:Bard 13.5Fr (直径0.45 cm)逐级导管反复扩张乳头后进入十二指肠腔3例,Cook 11.5Fr (直径0.38 cm)逐级导管反复扩张乳头后进入十二指肠腔17例。

3.5. 鼻胆管引流情况

1) 本组26例中,鼻胆管插管率92.3% (24/26),因肝内残石而留置T管7.7% (2/26)。2) 鼻胆管插管成功24例中,鼻胆管引流成功91.7% (22/24);鼻胆管打折或堵塞导致无任何液体流出4.2% (1/24),鼻胆管早期滑脱4.2% (1/24)。3) 22例鼻胆管引流成功者,术后每天均从鼻胆管引流出胆汁约50~600 mL,鼻胆管平均引流量217.1 mL/d。86.4% (19/22)于术后3~7天拔除鼻胆管,术后第9~12 d出院;13.6% (3/22)于术后9~11天引流满意后拔除鼻胆管,术后第12~16 d出院。鼻胆管拔除标准:一期缝合术后无胆汁漏,复查肝功能指标呈恢复趋势。

3.6. 术后影像复查

经成功引流的鼻胆管或T管24例中,行逆行胆管造影复查24例。鼻胆管引流术后未发现残石。2例术中肝管残石,经留置T管3个月后,行胆管镜取石网取石和冲击波碎石术基本取净肝管结石,取净下移的胆总管结石。

4. 讨论

4.1. 本术式的优点

1) 肝左外叶及胆总管结石时,由于常有结石粘连、梗阻、或嵌顿于左肝管或壶腹部,胆管镜取石网期望通过左肝管结石逆向进入左肝管远端扩张段或通过壶腹部胆总管结石顺向进入肠腔均比较困难,也很难张网套稳左肝管或壶腹部结石 [5] 。一旦左肝管扩张术、会师术或十二指肠乳头扩张术获成功后;左肝管结石就容易经扩张的左外叶肝管开口逆行取出或顺行通过扩张后的左肝管狭窄部推挤至总管切口取出,壶腹部小结石也可以顺行推挤入十二指肠腔,气囊鼻胆管也比较容易放置。2) 只要在腹腔镜下切除产生原发性肝管结石病变的肝左外叶、胆管镜直视下取净肝内下移的胆总管结石,则仅需做左肝管或乳头部的扩张术和气囊鼻胆管引流术即可。如此,可以尽量减少做较复杂费时的左肝管切开成形术,或尽量避免做有损于十二指肠乳头解剖完整性和生理功能的内镜乳头切开术 [6] 。

4.2. 适应证

肝左外叶及胆总管结石者。左肝管或乳头部有轻度梗阻或狭窄者 [7] 。估计左肝管狭窄或胆总管末端狭窄(狭窄长度 ≤ 1.0 cm)能够采用采用术中导管扩张术和气囊鼻胆管引流术解除者 [8] 。

4.3. 本术式与其他同类术式的比较

LCDND与目前常用的腹腔镜肝左外叶切除、胆总管探查胆管镜取石术(LHCE)治疗肝左外叶及胆总管结石相比较,LCDND能够在术中运用经皮肝穿刺的扩张导管技术处理一部分左肝管的轻度梗阻或狭窄,或运用十二指肠镜的气囊鼻胆管扩张引流技术处理一部分乳头部的轻度梗阻或狭窄。LCDND的三镜技术比LHCE的两镜技术处理范围更宽一些,扩大了一期缝合术的应用范围和安全性 [9] 。所以,近年来,我们更多的采用LCDND治疗肝左外叶及胆总管结石,采用扩张导管技术处理合并的左肝管梗阻或狭窄,采用气囊鼻胆管技术处理合并的乳头部梗阻或狭窄。

文章引用: 陈安平 , 曾乾桃 , 周华波 , 高原 , 索运生 , 刘安 , 刘进衡 , 张胜龙 (2017) 同期三镜、扩张导管、气囊鼻胆管治疗肝左外叶及胆总管结石26例。 亚洲外科手术病例研究, 6, 29-34. doi: 10.12677/ACRS.2017.64006

参考文献

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